Corte de gastos públicos, precarização das condições de trabalho, desmantelamento da Estratégia de Saúde da Família e uma política de desinformação por parte do Poder Público. Esses são alguns dos problemas com os quais se defrontam as trabalhadoras e os trabalhadores que enfrentam a pandemia na ponta do setor de saúde. Confira a entrevista com médicos da clínica da família Maria do Socorro, situada na favela da Rocinha.
Por Fábio Araújo, Fábio Mallart e Paula Gaudenzi*
O Sistema Único de Saúde (SUS), promulgado na Constituição de 1988, é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo. Estruturado a partir do princípio da saúde como um direito universal, é composto por uma extensa rede de Atenção Primária à Saúde (APS) que, a partir do modelo de atenção da Estratégia de Saúde da Família (ESF), possui contornos específicos. Grosso modo, a ESF, ao pautar as necessidades das pessoas em seus contextos sociais, propondo a atenção contínua e multiprofissional com foco comunitário e territorial, é a mola propulsora da reorientação na Atenção Primária à Saúde, constituindo-se como porta de entrada do SUS. Desde a sua implementação, ainda que haja dificuldades no acesso e na continuidade da atenção, nota-se a melhoria significativa das condições de saúde da população.
Com a aprovação da Emenda Constitucional (EC) 95, em dezembro de 2016, na gestão de Michel Temer (MDB), o orçamento para a área da saúde despencou. Segundo o Conselho Nacional de Saúde (CNS), somente em 2019, a perda de investimentos foi de R$ 20 bilhões, o que significa a desvinculação do gasto mínimo de 15% da receita da União com o setor.
No município do Rio de Janeiro, os investimentos na ESF, que ganharam força a partir do ano de 2009, têm sofrido sucessivos cortes. As políticas de precarização e desmonte são ainda mais claras na gestão do atual prefeito Marcelo Crivella (do Partido Republicanos). Em 31 de outubro de 2018, na edição 155, Ano XXXII, do Diário Oficial do município, foi publicada a proposta da Secretaria Municipal de Saúde de “reorganização” da Atenção Primária à Saúde. Dentre outras mudanças, propunha-se a extinção de 184 equipes da Estratégia de Saúde da Família e 55 equipes de saúde bucal, resultando na eliminação de mais de 1.400 postos de trabalho; além da desabilitação de 30 equipes do NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família)[1]. Apenas em 2019, em meio à crise da saúde no município, Crivella assinou um decreto com um corte de mais de R$ 400 milhões no orçamento da área, mais de 8% do montante previsto para o ano.
Com efeito – e essa não é propriamente uma novidade –, a saúde é mais um campo da vida social gerido de acordo com a gramática neoliberal, o que resulta, por exemplo, na precarização do trabalho. Os serviços prestados por meio das Organizações Sociais de Saúde (OSS) evidenciam o caminho que a saúde está trilhando há tempos. Datada de 15 de maio de 1998, a lei nº 9.637 dispõe sobre a qualificação de entidades privadas, sem fins lucrativos, como organizações sociais, cujas atividades sejam dirigidas à cultura, à saúde etc. Em termos práticos, trata-se da terceirização do SUS, baseada em discursos de flexibilização e desburocratização da gestão pública. Na “ponta”, a lei desdobra-se na precarização de trabalhadoras e trabalhadores, na alta rotatividade dos profissionais e no repasse do dinheiro público para as empresas privadas, já que as OSS têm contrato com o poder público, mas compram insumos e serviços do setor privado.
Nessa direção, também destaca-se as mudanças introduzidas pela Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), de 2017, a qual evidencia que o desmonte da APS não passa só pelos cortes brutais no financiamento, mas também por reorientações no modelo de atendimento. O novo documento, além de relativizar a cobertura universal e promover a segmentação do acesso, sugere alterações na composição profissional e na distribuição da carga horária dos trabalhadores, fundindo, por exemplo, as atribuições dos ACS e dos Agentes de Combate às Endemias (ACE), junção que possibilita o corte de custos e a diminuição dos postos de trabalho. Sob a retórica da responsabilidade fiscal, da reorganização dos serviços e da flexibilização do trabalho, o que emerge é a dissolução de um sistema que – por questões políticas – jamais pôde ser totalmente público.
Diante desse contexto, como pensar o papel da ESF durante a pandemia? Além de reduzir a pressão sobre os hospitais e melhorar a vigilância em saúde, os profissionais conhecem os grupos populacionais do território e possuem um vínculo mais próximo com os moradores, podendo propor medidas eficazes de prevenção. Ademais, essa atuação pressupõe abordar problemas relacionados com a precarização da vida social e econômica que se acentuaram com a pandemia, tais como sofrimentos psíquicos, violências – sobretudo doméstica –, agudização de casos crônicos etc.
No cenário atual, em que se observa a falta de coordenação entre as instâncias federal, estadual e municipal, bem como a iniciativa deliberada, principalmente por parte do poder executivo, em não divulgar e/ou maquiar todo o tipo de informações, encontramos em um grupo de médicos de saúde da família uma referência e, mais do que isso, uma parceria para compreender o desmonte na área da saúde – sobretudo ao longo dos últimos quatro anos –, assim como as dificuldades e os dilemas enfrentados por aqueles e aquelas que atuam na “ponta”. Conversamos sobre os impactos da pandemia com Bernardo Lago Alves, Bruno Alves Brandão, Carolina de Sousa Tóffoli, Eberhart Portocarrero Gross, João Victor Bohn de A. Alves, Letícia Renck Bimbi, Marcos Adams Goldraich, Moisés Vieira Nunes e Luiza Cochemore da Silva, que atuam na clínica da família Maria do Socorro, situada na favela da Rocinha**.
De partida, gostaríamos de destacar três questões-chave que surgem da conversa reproduzida adiante. Primeiramente, o fato de que a pandemia afeta de maneira desigual diferentes parcelas da população, colocando em evidência as desigualdades sociais e, nesse sentido, intensificando a precariedade das condições de vida dos pobres. A pobreza é um dos mais importantes determinantes sociais de doença e mortalidade, de modo que as características de transmissão, o acesso a insumos e cuidados, os desfechos dos casos e as chances de sobreviver são tão díspares que, como destacam os nossos interlocutores, quando se considera moradores do Leblon e da Rocinha, estamos diante de pandemias diferentes. Ademais, mesmo quando se observa apenas o que se passa na comunidade, há que se levar em conta estratificações internas. Especificidades locais do território, tais como as condições de infraestrutura da casa, ventilação, fornecimento de água, mofo e umidade são centrais na disseminação e no enfrentamento da Covid-19.
Não bastasse as dificuldades inerentes ao combate do novo coronavírus – e esse é o segundo ponto que destacamos –, a atuação do poder público em seus vários níveis, seja em decorrência das suas ações ou omissões, é mais um obstáculo. Se por um lado, a construção dos fluxos de trabalho, dos atendimentos e do manejo de casos suspeitos foi elaborada pelos próprios profissionais, sem nenhuma orientação explícita por parte da prefeitura (o que demonstra que os fluxos podem surgir da “ponta” e só depois serem sistematizados em normativas), por outro lado, as políticas e orientações esdrúxulas do governo federal impactam no cotidiano dos serviços. É desse modo que o incentivo ao uso da hidroxicloroquina, sem qualquer comprovação científica, fomentou conflitos entre pacientes e médicos da clínica, que não estavam prescrevendo tal medicamento. Como resultado, além da redução nos atendimentos, houve casos de moradores que optaram por arcar com os custos de consultas em hospitais privados, na busca pela prescrição de fármacos cujo uso não têm nenhum fundamento científico.
Essas considerações nos conduzem ao terceiro ponto que importa remarcar: a produção sistemática de uma política de desinformação, que maqueia os dados, esconde os mortos e, recentemente, incita à invasão de hospitais. Contra isso, os médicos nos ensinam que é preciso produzir provas contra o Estado, se contrapondo às verdades oficiais e desvelando a ocultação produzida pela maquinaria estatal. A partir de um trabalho de vigilância em saúde – cotejando informações de prontuários médicos, dos agentes comunitários de saúde que transitam pelo território e de dados das agências governamentais –, outras evidências emergem. Se em determinado momento, o número de óbitos divulgado pela prefeitura era cerca de cinco vezes menor do que o fornecido pelo “Painel de Monitoramento da Rocinha”, no instante da entrevista, realizada em 22 de maio de 2020, quando os médicos anotavam 51 óbitos, a prefeitura havia retirado os dados sobre as mortes de seu painel oficial. Tal iniciativa ressoa pelos quatro cantos do país. Seja o movimento indígena, por meio da Articulação dos Povos Indígenas do Brasil (APIB), seja a Coordenação Nacional de Articulação das Comunidades Negras Rurais Quilombolas (CONAQ), a contagem dos mortos refuta a política negacionista. Não é de hoje que a produção da verdade estatal deve ser posta em xeque. Porém, atualmente, ao reforçarem mais um campo de combate contra as diversas arbitrariedades do Estado, esses esforços tornam-se vitais.
Uma primeira questão que nós gostaríamos de colocar é que vocês apresentassem a unidade em que trabalham. Falassem do cotidiano de trabalho, do perfil dos atendimentos, da população. Enfim, apresentassem a clínica e o trabalho. Se possível, falem um pouco sobre o que mudou em virtude do cenário da pandemia.
A clínica da família Maria do Socorro é uma das três clínicas que atende a comunidade da Rocinha, que hoje tem 100% de cobertura de Estratégia de Saúde da Família. Nossa clínica atende hoje uma população de aproximadamente 35 mil pessoas, dividida em 10 equipes de Estratégia de Saúde da Família. Essas equipes são compostas por um médico, um enfermeiro, um técnico de enfermagem e os agentes comunitários. No início, tínhamos 11 equipes, mas sofremos uma mudança com o processo de cortes na Estratégia de Saúde da Família, que ocorreu nessa gestão do prefeito Marcelo Crivella. Ele reduziu várias equipes no município todo. Nesse processo, perdemos uma das equipes e com isso houve um aumento na quantidade de pacientes de cada equipe. Dessas 10 equipes, 9 funcionam com o programa de residência, ou seja, são equipes que tem um médico preceptor (algo como um professor) e pelo menos dois médicos residentes. Com o formato do atendimento da Estratégia de Saúde da Família, atendemos a população como um todo. Então, não há distinção nem de idade, de gênero, nem de tipo de doença. A gente faz desde o acompanhamento de doenças crônicas, como hipertensão e diabetes, acompanhamento de pré-natal, rotina da criança, atendemos muitos casos de tuberculose, que é uma doença bastante prevalente na nossa comunidade, até atendimentos e seguimento em saúde mental. É possível fazer alguns procedimentos cirúrgicos, ambulatoriais também, ali dentro do próprio ambiente da clínica, enfim, a gente consegue dar conta de bastante coisa, da necessidade de saúde das pessoas ali da região.
A nossa clínica abriu por volta de 2010. Ela ainda era uma clínica clássica do início da Estratégia; eram só as equipes, com médico, enfermeiro e técnico, e os agentes de saúde. No final de 2011, chega a residência e aí a gente aumenta o corpo técnico dessas equipes, entrando um residente por equipe – ainda com 11 equipes – e isso aumenta a capacidade de acesso da população e também de tecnologia que a gente tem para oferecer mais serviços e cuidados. É interessante que ao longo desse tempo, desde que entrou a residência, em 2011, até agora, fomos ampliando o programa de residência na unidade e também tivemos a chegada da residência de enfermagem, que qualifica ainda mais o serviço. Dessa maneira, a gente tem um perfil muito acadêmico dentro da equipe, o que proporciona a oportunidade de oferecer cuidado em saúde de diversas maneiras à população.
Vale complementar falando um pouco sobre o modelo de acesso, já que isso foi uma das coisas que se modificou com a questão da pandemia. Os atendimentos são por equipe, elas pegam partes do território geográfico. A gente sempre trabalhou com um modelo de acesso mais aberto, as pessoas até fazem agendamento, mas, de maneira geral, a pessoa que precisa do atendimento acaba conseguindo resolver o seu problema no mesmo dia, ou no máximo no dia seguinte. A gente trabalha com esse modelo de não deixar para depois o que a gente pode resolver ou pode fazer hoje. Então, não há muito daquilo que antes era comum nas unidades de saúde: “ah, hoje é dia de atender gestante, então, você não vai ser atendido hoje”; “hoje é dia do diabético e do hipertenso”. A gente conseguiu mudar, às custas de muito trabalho, porque vocês imaginam que é uma população com ampla vulnerabilidade social e várias necessidades de saúde, então, a gente conseguiu fazer o trabalho priorizando esse vínculo e os atendimentos por equipe.
Só para exemplificar alguns serviços que ofertamos, nós conseguimos fazer cuidados paliativos, assistência domiciliar, manejar a dor de modo interdisciplinar, envolvendo outros profissionais, mas também envolvendo saberes não tão convencionais, como agulhamento, enfim, é uma unidade bem abundante, de diferentes conhecimentos; também fazemos inserção de DIU. Para além disso, tem a função docente, estamos sempre recebendo alunos, ainda da graduação e residentes, e fazendo seminários, discussões, sempre vinculando a teoria à prática. Enfim, é o jeito mais eficiente e mais realista de ensinar medicina, ainda mais medicina de família, em comunidade, que é feita muito “na ponta”.
Como é a questão do volume de trabalho, inclusive, como isso mudou nos últimos tempos? Como era a rotina de vocês antes e como está agora?
Bom, não temos números exatos para ilustrar, mas, como havíamos dito, o perfil de atendimento é bem diversificado. Pelo fato de termos a residência na maioria das equipes, com três médicos por equipe, a gente conseguia oferecer basicamente atendimento em 9 dos 10 turnos da semana; esses turnos tinham, em média, em torno de 12 a 15, às vezes, até 20 atendimentos por turno, por profissional. Então, era um volume muito grande e bastante diversificado. Nós atendíamos pessoas resfriadas, com dor de barriga, com suspeita de tuberculose, além do acompanhamento dos pacientes crônicos. Mudou bastante o perfil com a chegada da pandemia, tanto de organização do processo de trabalho quanto do volume de atendimentos.
Sempre houve essa demanda, uma pressão assistencial bem grande, um volume muito grande de atendimento em todas as equipes, algo que a gente sempre foi capaz de dar conta, nesse contexto de clínica. Acredito que todo mundo já trabalha sabendo disso e acho que a gente consegue organizar bem isso. Algo interessante é que com a pandemia, a gente viu uma redução muito grande, tanto de consultas de demandas agudas por coisas que não são resfriados ou suspeitas de coronavírus, quanto de pacientes crônicos que vinham aqui por consulta de rotina, renovar receita, pedir exames, etc. Primeiro, não estão vindo por medo; também há a recomendação de que as pessoas não venham sem necessidade; então, principalmente no início de abril, houve uma redução muito grande. Agora, talvez nas últimas duas ou três semanas, a gente tem percebido um aumento, mas ainda está abaixo do que nós estávamos acostumados. Em paralelo à isso, claro, um aumento significativo das pessoas com sintoma respiratório, síndrome gripal, buscando orientação em relação às suspeitas da Covid-19. Nós tivemos, talvez na metade de abril, um grande número de pessoas indo na unidade por síndrome gripal – que é qualquer sintoma de resfriado ou gripe que seja uma suspeita de coronavírus. Chegamos a fazer em torno de 100 atendimentos ao dia só de suspeitas. Acredito que isso deve ter durado umas duas ou três semanas, assim, com grande número, 40 ou 50 por turno. E nas últimas duas, três semanas, deu uma caída também nos atendimentos suspeitos de coronavírus. Além da queda dos atendimentos em geral, a gente viu essa curva declinando um pouquinho.
Falando um pouco nessa mudança no dia a dia da pandemia, acho interessante trazer que o começo da reorganização da clínica, dos fluxos, das tomadas de decisão para que a gente pudesse se adaptar foram iniciativas nossas, locais, a gente não teve apoio da gestão para tomar essas decisões. Houve uma grande dificuldade para conseguir vários insumos. No começo houve bastante dificuldade com os EPIs, a gente não chegou a ficar sem, mas a gente teve momentos de quase ficar e tivemos que pressionar. Mas outros equipamentos essenciais a gente teve que adquirir com o nosso próprio dinheiro, por exemplo, pilhas para oxímetro, que a gente utiliza para poder ver como está o oxigênio no sangue dos pacientes e assim estratificar um pouco o risco, pois vários pacientes estão com oxigênio baixo no sangue, mas sem demonstrar sinais clínicos, às vezes, não têm falta de ar, só que você vai ver e ele está muito hipoxêmico. Então, um dos instrumentos essenciais é o oxímetro. Nós chegamos a usar, quando estávamos atendendo 100 pessoas por dia, quatro oxímetros o dia inteiro. Então, compramos quase 400 reais de pilha, talvez, chutando por alto. Enfim, compramos lona para poder separar os espaços da unidade. A gente remanejou móveis porque a gestão não conseguia dar conta de organizar esses recursos. Para além disso, temos atendido externamente os casos suspeitos. Precisamos adaptar o fluxo porque apesar da clínica ser uma das clínicas que mais atende pacientes com tuberculose do Rio e, provavelmente, do Brasil, ela foi construída sem circulação de ar adequada. A maioria dos consultórios não tem nenhuma janela. Então, a gente não tinha nenhuma área adequada para atender os casos suspeitos sem contaminar toda a clínica. Nos organizamos para fazer uma triagem externa, com uma tenda e alguns profissionais, e aí os pacientes identificados como suspeitos passavam por um fluxo de atendimento externo e iam para outra tenda, na qual se faz o exame com oximetria, colhe a história, etc. Há alguns outros que ainda precisam do exame físico mais aprofundado, que vão para a terceira tenda, e lá nos paramentamos para poder auscultar, chegar mais próximo. Isso tudo a gente organizou do nosso próprio improviso.
A prefeitura não deu nenhuma orientação de como prosseguir o trabalho? Secretaria de Saúde…? No limite, parece que vocês fizeram surgir o fluxo e eles sistematizaram depois.
Com bastante atraso acabou saindo uma nota, que está em constante evolução. Essa nota, na verdade, ela usou dos fluxos que a nossa e outras unidades produziram. Mas, assim, é isso, eles acabaram produzindo isso, só que com uma lentidão muito grande. Principalmente a nível de gestão local. Houve essa troca de OSS, super atropelada. A Rio Saúde, em uma questão de um mês e meio, dois meses, saiu de uma empresa de três mil pessoas para uma empresa de 12 mil funcionários, mantendo o mesmo RH. Não houve contratação de RH, então, eles não conseguem depositar o nosso salário, todos os salários vem errados. Não pagaram INSS para os profissionais. Tem profissional que precisou entrar em afastamento e não entrou, pois o INSS não tinha sido pago.
Além do aumento de funcionários, eles absorveram grande parte da atenção primária do Rio de Janeiro sem ter nenhuma pessoa que seja especialista nisso. Eles não tinham know how nenhum para trabalhar com atenção primária. Até então, eles apenas tinham trabalhado com hospitais e com emergências. Então, isso causou uma desorganização enorme, uma debandada de profissionais também, porque diminuiu o salário de todas as categorias profissionais, sobretudo da enfermagem, então, a gente está com um déficit de profissionais muito maior do que a gente tinha antes. A gente não teve uma iniciativa no início, uma parceria para construir junto um novo modelo de atendimento, uma mudança. Eles falaram: “façam aí o que vocês acharem que tem que fazer e a gente vai chegando junto”. No início, inclusive, houve muita crítica em relação ao que tínhamos definido. Não queriam que a gente atendesse do lado de fora e a gente tendo que mostrar o óbvio, né? Como é que a gente vai atender em um consultório sem janela? Foi mais trocando experiência com colegas de outros locais e vendo experiências até de outros países que já estavam passando por isso há mais tempo do que a gente, que nós fomos indo aos trancos e barrancos.
Agora, os atendimentos de tuberculose já eram feitos nessas condições que vocês estão falando? Em ambientes fechados?
Sim, já. Mas a grande diferença da tuberculose para o coronavírus é que ela precisa de um contato muito mais prolongado, um contato íntimo prolongado para você transmitir. Então, a gente não tinha muito caso…não tem muita história de caso de tuberculose com os profissionais, né? Então, a gente dava o nosso jeito. Não deixava o paciente da tuberculose aguardando muito tempo na sala de espera, chamava, e essas salas…lembrando que não têm janela e a maioria delas estão com aparelho de ar condicionado sem funcionar. Mais da metade das salas não tem ar condicionado. Então, a gente já tinha que trabalhar com essa possibilidade antes sim.
Também gostaríamos de reforçar que é muito importante contextualizar o momento. Nós entramos na maior crise sanitária da nossa geração vindo da maior crise que a gente podia imaginar da nossa vivência enquanto profissional de saúde aqui no SUS do Rio. A gente, na verdade, vem de três anos de muito sofrimento, de greve no final do ano, de atraso salarial a partir de setembro, outubro, de demissão, de vacância na rede, uma desestruturação completa. E a humilhação constante dos profissionais. Nesse contexto, depois de ficarmos 20 dias sem emprego, tentando assinar, tentando entrar na Rio Saúde, não aceitando a redução salarial, vendo nossos colegas de trabalho, como as enfermeiras, que fazem um trabalho tão importante quanto o nosso, recebendo uma redução salarial de quase metade do que ganhavam. É com esse tipo de coisa que a gente vinha convivendo há três anos! Então, a gente entra nessa crise muito desgastado e tendo que tirar energia sabe-se lá de onde para poder enfrentar isso.
Além disso, no momento que retomamos as atividades da clínica – tínhamos acabado de sair desse processo de troca da OSS, a unidade tinha ficado 15, 20 dias sem nenhum médico, já que, pra assinar um contrato minimamente justo, nós tivemos que fazer um movimento de ninguém assinar para depois eles voltarem atrás com algumas coisas –, então, a gente já vinha de uma população que não estava atendida tanto quanto a gente gostaria. Acho que desde o ano passado por causa das greves já havia uma dificuldade de acesso muito maior do que a gente está acostumado a oferecer. E com profissional desgastado, com a questão da incerteza no trabalho, quer dizer, a gente trabalhou duas semanas antes da pandemia estourar de uma forma que tivemos que mudar tudo aquilo que estávamos fazendo e fazer uma tenda lá fora, parando de atender normalmente. Então, nessas duas semanas que voltamos, já veio a pandemia e tivemos que voltar todo o nosso foco para a pandemia. Criamos o nosso fluxo do zero. Se fossemos esperar a orientação da gestão municipal, estadual ou federal, não conseguiríamos dar conta. Contextualizar o cenário do desmonte é essencial.
Para nós era óbvio que as ações tinham que ser para ontem, inclusive, para ontem mesmo. Antes de ter transmissão comunitária declarada no Brasil, nós já estávamos discutindo como é que íamos montar as coisas. E, do ponto de vista da gestão, essas coisas começaram a se estruturar uma, duas semanas depois, quando a coisa já estava bombando. Então, esse início foi o grande nó. A gente fala que eles pegaram os nossos fluxos e publicaram. Até certo ponto, não está mal, mas no começo isso foi um problema porque ficamos no escuro, fazendo por conta própria.
Há uma precarização que passa pelas condições de trabalho, mas também pelo não fornecimento dos insumos, no limite, pela própria construção do ambiente de trabalho. Na verdade, parece ser difícil pensar o impacto de qualquer doença sem considerar o histórico de precariedade.
Há problemas que se arrastam desde a criação da clínica e tudo, mas eu não colocaria tanto como uma precariedade contínua que eclode agora. Houve um período em que as coisas, quer dizer, havia problemas, mas a gente estava bem. Nos últimos três anos a diferença é muito brutal. Enfim, impossível dissociar isso das questões de quem está na prefeitura e tal, mas independente disso eu não diria, por exemplo, que a gente viveu dez anos de clínica ou, nos cinco anos em que estou aqui, em um cenário precário. Eu diria que havia problemas sim e que esses problemas ficaram bizarros ultimamente, nos últimos três anos.
O desmonte realizado nos últimos anos não é financeiro, ele é político. Simplesmente porque esse ano o Marcelo Crivella comprou 30 tomógrafos desnecessários para a cidade do Rio de Janeiro, ao custo de 5 milhões de dólares cada um. Então, quando se fala que é financeiro porque não tinha dinheiro, estamos usando a lógica deles. Na verdade, eles não tinham vontade política de investir na saúde naquele momento. Por muitos anos, apesar da infraestrutura física ser a mesma, nós vivemos muito felizes aqui, trabalhando muito bem. Só que o problema é que em qualquer trabalho, como em qualquer estrutura, a minha casa, a sua casa, enfim, a nossa clínica precisa de manutenção. E hoje a gente tem o chão da clínica afundando literalmente, com buracos. Sem ser consertado porque não tem dinheiro, porque não tem qualquer coisa…Alguns médicos compraram o computador dos consultórios, do bolso deles, porque não tem, não chega essas coisas.
Exemplificando mais uma situação de desdém nessa relação da Prefeitura com a gente: No começo da pandemia, em um momento de pico, quando estávamos atendendo 80, 100 pessoas por dia com síndrome gripal, recebemos um informe dizendo que eles pagariam 20% a mais para todos os profissionais de saúde envolvidos no cuidado do coronavírus. Achamos estranho, só acreditaríamos vendo, nós não esperávamos isso também, principalmente a gente que não teve uma redução tão significativa no salário, mas outros colegas nossos que perderam uma parcela expressiva do salário estavam nessa expectativa. E aí, algum tempo depois, na mesma semana que recebemos um indicativo de que a gente poderia ser convocado para sair da atenção primária e trabalhar nos hospitais, recebemos o informe de que, na verdade, eles não iriam pagar esses 20% para a atenção primária porque, segundo eles, a atenção primária não é linha de frente para atender casos de Covid. Então, isso exemplifica como eles funcionam, como eles fazem essa interface com a gente.
Gostaríamos que vocês falassem sobre o levantamento de dados que está sendo feito por vocês, que, inclusive, mostra um número de mortos distinto daquele divulgado pela Prefeitura. Enfim, em oposição ao painel da Prefeitura, vocês construíram um outro painel?
Talvez, seja importante mencionar como surgiu a questão do painel. Como nós atuamos “na ponta”, temos vínculo com os pacientes há muito tempo, então, conhecemos muito bem as pessoas. Nós temos também os Agentes Comunitários de Saúde, que são pessoas que moram na comunidade e que sabem o que está acontecendo com os pacientes. A gente vinha recebendo muita informação e conseguindo monitorar os pacientes que nós sabíamos que tinham sido internados com suspeita de Covid, ou que tínhamos mandado para a emergência de ambulância, ou atendido aqui na clínica. E aí, constatamos que o número de óbitos na área tinha aumentado. Mesmo sem contar numericamente, nós tínhamos essa impressão. Por exemplo: “ah, sempre morre uma pessoa por mês na minha equipe, agora, de repente, morreram 5 pessoas numa semana”. Nós tínhamos a sensação de que estávamos pedindo muito mais ambulâncias de emergência para a remoção de pacientes. Então, tivemos acesso a algumas planilhas da gestão local, que faz a gestão das clínicas da Zona Sul, algumas planilhas que seriam planilhas de acompanhamento de pessoas internadas com Síndrome Respiratória Aguda Grave. E aí, batemos esses dados com os nossos relatos e também com a plataforma de acesso – uma plataforma que a gente consegue acessar os exames para coronavírus. E foi aí que começamos a montar a nossa planilha, fazer uma contagem de pacientes. Tanto de quem internou por Síndrome Respiratória Aguda Grave quanto quem morreu por coronavírus ou suspeita de Covid, além das pessoas que mandamos de ambulância. Vimos que era um número muito maior do que aquilo que estava na planilha da gestão ou o que estava chegando para a Prefeitura. Porque o que chega para a Prefeitura é só o que vem da gestão mais local e que vem de uma coisa bastante burocrática, que é de uma notificação que o médico preenche só quando o paciente está internado no hospital ou na UPA e quando ele tem o critério de Síndrome Respiratória Aguda Grave.
Começamos a reunir os dados na nossa planilha e assim, muito facilmente…nós não temos acesso a nada que a gestão também não tenha. Portanto, foi só o trabalho de bater planilha, olhar prontuário, olhar o sistema para ver o resultado de exame. Em dois, três dias, conseguimos reunir um número muito maior de casos do que o que estava sendo notificado. Isso nos motivou a divulgar para a população. São dados que devem chegar rapidamente na população porque eles refletem mais ou menos a realidade. E, além disso, há uma questão que é: esses dados que nós estamos conseguindo reunir, eles não estão nem abrangendo a subnotificação. Esses dados são as notificações e nem as notificações a gestão está dando conta de organizar de uma forma que eles consigam ter um dado real. Então, não conseguem coordenar uma vigilância para reunir os dados de diferentes lugares. Está tudo desconectado, eles não conseguem coordenar, juntar e ter um número de casos reais na Rocinha, e nem em nenhum bairro. Sendo que o nosso painel abrange os casos em que há exame solicitado ou pessoas internadas. Então, além do problema da subnotificação, temos o problema da falta de organização dos sistemas de vigilância, que são nossa única fonte oficial de dados mas que não são eficazes em dar um panorama confiável da realidade. Ou seja, além dos casos em que a pessoa morreu em casa e ninguém sabe o motivo, ninguém coletou o exame, portanto, nunca vai saber; ou então, a pessoa foi para a UPA e foi mandada embora mesmo com critério de internação, ninguém vai coletar esse exame, ninguém vai saber…mesmo os pacientes que foram notificados e tiveram os exames coletados, isso não está se refletindo no painel da Prefeitura ou na mídia.
Interessante pontuar também que no começo foi um trabalho de detetive. Por exemplo: vinha um paciente que era um caso claramente suspeito de Covid, com sinais de gravidade. E aí, quando a gente solicitava ambulância ele era encaminhado para a UPA. Quando ele chegava na UPA, diziam que era uma pneumonia, absolutamente sem nenhum fundamento para dizer isso. Liberavam ele com antibiótico, não testavam – teoricamente era para testar os casos graves -, não notificavam, e aí nós corríamos atrás para entender o que era isso. Então, exemplificando um pouco mais: teve um dia que houve um óbito suspeito na UPA, no período noturno. No dia seguinte, nós chegamos no trabalho, descobrimos esse óbito e descobrimos um outro óbito de uma paciente nossa, que tinha morrido em casa, e tinha procurado a UPA de madrugada. Nisso, a médica da nossa equipe vai, consegue coletar em casa o swab, fazer os cuidados com a família e volta para a clínica. O outro paciente que faleceu na UPA nem testado foi, nem notificado como suspeito, e quando a gente recebeu o resultado da nossa paciente, sem grande surpresa, havia se confirmado a Covid. O outro paciente, o corpo ficou na UPA por muito tempo, tempo suficiente para ser testado e não foi. Isso foi lá no começo, então, a gente começou a ficar muito desconfortável com tudo o que estava acontecendo e começou a se articular para tentar trazer um pouco de luz para esses números. Nossos dados chegaram a mostrar quase cinco vezes mais óbitos do que a Prefeitura no painel oficial deles. Enquanto eles mostravam por volta de seis óbitos, nós já tínhamos 20 e tantos. Essa é a história do painel.
Vocês continuam a fazer o monitoramento?
Bom, isso foi o começo. A gente começou tentando estruturar os fluxos – trocando a roda com a coisa andando. Depois, a gente começou a conseguir abraçar a vigilância. Só que então começamos a entender que havia muitas coisas que precisávamos fazer e que não estávamos conseguindo fazer ao mesmo tempo. E é aí que surgem os Grupos de Trabalho (GTs), por meio dos quais a gente se divide para dar conta disso. E sim, nós continuamos o monitoramento, inclusive, temos 51 óbitos confirmados [dados de 22 de maio de 2020].
E o número da prefeitura, no momento, qual é?
Então, a prefeitura tem quase uma semana que ela não alimenta o monitoramento deles.
Pior que isso! Eu procurei aqui para a nossa conversa e eles tiraram os dados de óbito, pelo menos por enquanto, não sei se vão colocar depois. Acho importante falar também que essa iniciativa do painel é inspirada no pessoal de Manguinhos, que construiu um painel junto com o pessoal da Fiocruz. Aí, os profissionais da Clínica da Família Zilda Arns, Complexo do Alemão, conseguiram fazer o deles. É interessante que o painel, começando com a iniciativa do pessoal de Manguinhos, tem se replicado, e agora o pessoal do Jacarezinho está tentando fazer um. Há também o pessoal do jornal Voz das Comunidades, que organizou esses vários dados dos painéis e fez um painel só sobre essas contagens em favelas do Rio. Inclusive, eles lançaram uma notícia mostrando que as mortes nas favelas do Rio, por Covid, são maiores do que as mortes registradas em 15 estados do Brasil – e aqui eles estão usando esses dados que são produzidos pela vigilância local das clínicas.
Como é que vocês avaliam o efeito das políticas e dos discursos do governo federal no território em que vocês atuam? De que modo as ações e narrativas do governo chegam “na ponta”?
Depois do primeiro discurso de Jair Bolsonaro, aquele primeiro de todos, o da “gripezinha”, que a gente ficou totalmente chocado, isso foi muito marcante. Nós vínhamos observando quatro pessoas por vagão do metrô; no dia seguinte, eram 30. Então, naquele momento mudou totalmente como nós percebíamos não só o território da Rocinha, mas o deslocamento no Rio de Janeiro. E na Rocinha não foi diferente. Então, assim, o que nós vimos é que impactou em como as pessoas estavam se cuidando. Além disso, há uma política de desinformação que nos atrapalhou de maneiras que nós não esperávamos. Por exemplo: os pacientes começaram a nos procurar muito indignados, no sentido de que a gente não tinha uma medicação específica para prescrever para eles. Isso circulou, nós soubemos disso por meio dos agentes comunitários de saúde e de outros pacientes, que vinha circulando uma narrativa coletiva de que as pessoas não deveriam procurar a clínica porque os médicos não estavam dando hidroxicloroquina, não estavam prescrevendo outras medicações. A gente soube de pessoas que estavam pagando consulta em hospital privado para fazer uma tomografia, para fazer coisas que não iriam interferir, enfim, para conseguir uma prescrição de um antibiótico que não tem fundamento científico. Então, em alguma medida, a desinformação impactou na procura dos atendimentos.
Quando percebemos essa diminuição no número de atendimentos, nós tivemos o cuidado de conversar com colegas que, enfim, por conta da residência, estão espalhados pela cidade toda. E isso foi um movimento que se repetiu também em outras localidades da cidade, não foi um movimento que aconteceu isolado na Rocinha. Acho que há essa questão do medo das pessoas, de as pessoas não irem para o serviço nem quando precisam, então, há mortes por outras causas ou eventos acontecendo, pessoas tendo AVC, tendo complicação de suas doenças de base porque acabam ficando com receio de buscar a unidade de saúde, ainda mais com esse boom de casos e mortes. Sobre as políticas e os discursos do governo, me parece que há duas coisas que caminham juntas. O discurso das lideranças menosprezando e autorizando as pessoas a fazer aquilo…que eu não sei se é o que elas acreditam, mas é o que elas precisam. E isso se conecta com a falta de acesso aos auxílios que já vieram escassos, com muita dificuldade. O que vemos é uma piora importante da situação socioeconômica dos nossos pacientes, que já eram bastante vulneráveis. Vimos muitas famílias lidando com problemas de fome, coisas que a gente já estava deixando de ver na maioria do território. Quando você junta essas duas coisas: “pô, eu não consegui, não tive acesso a nenhum auxílio, nem o mínimo para me deixar em casa”; e, do outro lado, o sujeito falando que eu posso ir, então: “eu vou mesmo é sair de casa”.
A confusão é pela falta de direcionamento oficial do que fazer. Hoje, a gente tem uma completa ausência de liderança técnica ou de direcionamento do que será feito. O Ministério da Saúde não tem nenhuma política clara. O secretário estadual de saúde quase preso, por conta de denúncia. E a secretária municipal já pediu para sair, não quer mais ficar no cargo. É uma ausência completa de uma política. Vocês conseguem me dizer qual é a estratégia do Rio de Janeiro para o enfrentamento da pandemia? Vocês conseguem dizer? Não tem! Não tem! É assim: é atender as pessoas, quem está grave, chega e manda para o hospital. Os hospitais não estão prontos ainda, falta médico. No final das contas, estamos indo para o quarto mês sem uma política clara. Parece que ainda não sabemos o que vai ser. Ainda estão tentando entender o que está acontecendo. Mas é muito mais por sorte que já não morreram milhões de pessoas, como estava sendo previsto. Não acabamos ainda, mas eu acho que o Brasil vai passar por isso sem ter nenhuma política para o país. Claro que não pode ser uma política única porque Manaus é diferente do Rio de Janeiro, que é diferente de Porto Alegre, mas não existiu um programa, largaram a cargo de governadores e prefeitos. E deu no que deu, no show de horrores que estamos vendo até hoje.
Tudo isso que nós vemos, esse absurdo, que mais parece uma ficção, uma piada de mal gosto, domina a narrativa da mídia. Nós vemos a mídia tendo que discutir os absurdos do presidente, do governador, e não vemos o que poderia ser a capa de todos os jornais, todos os dias, que são os absurdos acontecendo na gestão em saúde. Em todos os níveis nós não temos visibilidade para isso porque as narrativas que predominam são de “fora”, são acima disso. Enfim, só para destacar como isso ofusca tudo o que está acontecendo de verdade.
Gostaríamos de retomar a questão da produção dos dados, visto que a iniciativa de vocês parece produzir uma certa verdade contra o Estado, provas contra as (não) políticas implementadas. É interessante observar como isso ressoa em outras iniciativas, por exemplo, de movimentos sociais que também realizam monitoramentos. Nesse sentido, como os serviços de saúde da família podem se articular a outros movimentos, a outras experiências de articulação política?
Acredito que vale falar um pouco dos Grupos de Trabalho (GTs), que foram criados tendo em vista essas questões. A primeira questão foi abraçar a vigilância, já que nos parecia algo bastante importante e urgente. A partir disso, nós começamos a perceber que se nos dividíssemos em algumas frentes, poderíamos dar conta de fazer mais coisas de forma organizada. Assim, nos dividimos entre GT de Vigilância e um dos outros GTs é o de Comunicação, que é justamente para fazer essa articulação com a comunidade. Estamos vendo várias ações na Rocinha, tipo Ongs ou associações comunitárias, que estão fazendo algumas ações como, por exemplo, arrecadações de dinheiro para a compra de cestas básicas, máscaras, álcool em gel, isso já está rolando. Inclusive, há uma Ong que estava com um convênio com uma dessas clínicas privadas para pagar os testes rápidos para a população, que é uma ação que a gente não sabe muito sobre a efetividade, mas foi na boa intenção de testar mais moradores. Com o GT de Comunicação, nós tentamos falar com as mídias locais, principalmente para explicar o que é o nosso painel, mandando esses dados e dizendo: “esses são os dados em tempo real e nós, médicos aqui da clínica, que vocês frequentam, estamos contando todos os dias”. Mandamos isso para várias mídias locais e também para mídias maiores.
O pessoal que ficou nesse GT, portanto, está mais nessa articulação com as mídias sociais, tentando produzir material justamente para divulgar o que se tem como verdade científica. E isso para rebater essa ideia, assim, da cloroquina, para divulgar dados, para frisar a importância do isolamento, enfim, para informar a população. Enquanto serviço, enquanto médicos de família, vejo algo muito político no nosso papel micro, que é um tanto difícil, já que nós temos que “desfalar” muita coisa do que está sendo dita pelo governo. É algo que a gente já advogava antes da pandemia, que é o médico de família ter uma visão muito mais centrada na pessoa do que na doença. Então, creio que a gente está passando muito por isso, de ter esse diálogo com as pessoas e explicar: “olha, eu te dar 4 ou 5 medicações que nenhuma tem evidência de que vai melhorar, e ainda ter efeito adverso, não vai ser um cuidado melhor do que você ficar em casa, isolado, tomando água”. Isso é bem difícil, principalmente nesse contexto em que está sendo falado o contrário, não tem nada baseado em ciência e o que as pessoas estão ouvindo é: “ivervectina, cloroquina, chá de não sei o que…”.
Então, tem esse papel de educação, de não só não prescrever, mas de explicar o que está acontecendo, dando o melhor cuidado que nós podemos dar para essa pessoa que é o isolamento e ficar em casa, a hidratação e o acompanhamento. É um papel que a gente aprende na medicina da família que é muito difícil, ainda mais quando sabemos que existe um consumo e uma indústria de consumo em saúde, onde quanto mais exame melhor, quanto mais remédio melhor. Às vezes, as pessoas têm na cabeça que elas devem sair de uma consulta com uma lista de 50 exames, como se fosse algo muito bom, como se o médico estivesse fazendo uma ótima consulta. Isso já é o oposto do que a gente faz. Em vez de pedir 50 exames, a gente conversa e pede o que é indicado.
Então, há esse papel político. É difícil fazer isso, principalmente nesses tempos em que a gente está ouvindo o presidente e outros líderes falarem o contrário. Para finalizar, gostaria de falar um pouco sobre isso que vocês mencionaram, da produção desse dado real contra o governo. Isso é uma coisa que eu fico pensando: se não estivéssemos contando esses dados, daqui a 10, 15, 20 anos as pessoas não iriam saber o quanto a pandemia afetou a Rocinha. E a gente está vendo, é o que falei: morria um paciente da minha equipe por mês e em 3 semanas morreram 15 pessoas. Calculando a mortalidade geral, eu já fiz essa média de número de óbitos por mês nos últimos cinco anos versus agora, nós temos mais óbitos por coronavírus do que por causas totais. Isso tem que ser mostrado. E sempre vamos cair na questão da desigualdade. Há uma coisa muito cruel nesse discurso do Bolsonaro de: “vamos trabalhar e sair de casa”. Isso vai afetar sempre mais quem precisa trabalhar e depende do auxílio e são essas pessoas que estão morrendo, que estão sem leito de UTI, são os nossos pacientes. E essas pessoas também são as pessoas invisíveis. Quando elas vêm a óbito, quando elas morrem em casa, quando elas sofrem, elas não têm voz. Já era assim com a violência policial, já era assim com a medicina de forma geral. E isso segue e se amplifica nesse contexto.
Esse discurso é muito perverso. Principalmente esse discurso que vem com essa mudança do protocolo [para utilização da cloroquina e da hidroxicloroquina, inclusive em casos com sintomas leves]. Eles usam essa indústria do consumo em saúde, então, fazem um novo protocolo dizendo que estão liberando para dar acesso ao SUS, ao cuidado que os pacientes particulares estão tendo. Isso é muito perverso. As pessoas realmente se sentem carentes ali, elas não têm acesso ao que outra parte da população tem, então, eles usam esse discurso super perverso, o que dificulta ainda mais a nossa questão do dia a dia. Então: “ah, liberamos a cloroquina, vamos colocar um tomógrafo dentro da Rocinha”. E isso sem ter nenhum tipo de conversa com nós que estamos atuando. “Será que isso é prioridade nesse momento? Não é um gasto grande? Será que é isso que estamos precisando?”. De alguma forma, as pessoas comemoram isso. Elas acham que é um cuidado: “olha, eles estão pensando no nosso cuidado porque estão colocando ali; ah, agora pode prescrever cloroquina pra mim também e não só pra quem está indo lá no particular”. O tempo vai mostrar. O tempo e a ciência vão mostrar que essas ações mataram gente. A fala dele [Bolsonaro] matou gente. A prescrição da hidroxicloroquina mata gente. É estatística; são ações escolhidas e conscientes.
A gente nota que o importante da CTI [Centro de Terapia Intensiva] não é a cloroquina, mas é o cuidado adequado. É um médico capacitado e um enfermeiro capacitado para tratar aquele paciente, mais do que a cloroquina. E isso, por exemplo, o Rio de Janeiro não tem em número suficiente, tanto é que estão convocando médicos – ou que não estão atuando clinicamente ou que não têm experiência em CTI – para trabalhar nas CTIs, que foram construídas desnecessariamente. Poderiam ter melhorado os hospitais que já estavam montados. Ao mesmo tempo que são essas pessoas que vão morrer, que são os pobres, são os moradores das favelas cariocas que vão morrer, porque estão saindo para trabalhar, vão pegar Covid e não vão ter assistência, são eles também que vão morrer porque não vão ter dinheiro. Então, eles só perdem. Nós, como profissionais da saúde, pensamos mais na saúde, lógico. Mas eu entendo o quadro. Esperávamos que o governo desse uma saída melhor para o problema e não as filas na Caixa Econômica ou o ministro Paulo Guedes dizendo que o valor do auxílio vai cair sem as pessoas terem uma perspectiva de poder trabalhar. Ou seja, no final das contas, quem vai se dar mal são os pobres. E isso é perverso, porque abrindo ou não abrindo, são eles que vão sofrer.
Como vocês enxergam essa correlação entre pobreza, desigualdade e pandemia? Enfim, há alguns estudos mostrando como o índice de mortalidade nas periferias é muito mais alto do que em outras áreas urbanas. Gostaríamos que vocês comentassem a questão da disseminação de um vírus como esse, com alto potencial de transmissibilidade, tendo em vista a especificidade do território.
É importante falar das especificidades do território no sentido de falta de condições locais. De novo, é mais um fato que nos leva a pensar que a pandemia acentua a desigualdade. Nós já temos uma alta prevalência de tuberculose. Na área geográfica da minha população, nós temos um prédio de 13 andares, em que o nível da rua fica, mais ou menos, no décimo andar do prédio. Então, para você entrar você desce um beco, 10 andares de beco, e a porta é lá embaixo, e aí você sobe 13 andares de escada. As pessoas que vivem no primeiro, segundo, terceiro, quarto andares, elas basicamente vivem em um subsolo úmido, com mofo, e é um beco com, sei lá, menos de um metro de largura. São coisas que já vem de antes e que já explicam muitas das doenças infecciosas, como a tuberculose. Além disso, há a aglomeração de pessoas, já que a densidade demográfica é muito grande. Vivem muitas pessoas em um cômodo. Há a questão da chuva também, que aqui na Rocinha é importante. A chuva abala a Rocinha, tem muita história de desabamento, de gente que perdeu casa, alagou tudo. A pobreza é sempre um dos maiores determinantes sociais de doença e de mortalidade. Uma pessoa que mora no Leblon e tiver hipertensão e diabetes e pegar Covid, é diferente de uma pessoa que mora na Rocinha, tem hipertensão e diabetes e pegou Covid.
É preciso dizer que, apesar de qualquer esforço que houver, mesmo que uma parcela da população consiga aderir a essas medidas, são duas pandemias diferentes. Temos uma característica de transmissão diferente, o acesso ao cuidado é diferente, a insumos. Ao se internar um paciente, os desfechos são completamente diferentes. As chances de você sobreviver à Covid aqui é totalmente diferente da Zona Sul. Então, em essência, são quase duas doenças com histórias naturais diferentes.
Quando a gente trabalha com a saúde sendo determinada socialmente, o que vemos, como serviço de saúde, é que conseguimos dar conta de um pedaço disso. E isso está se refletindo na pandemia. Por mais que a gente esteja se desdobrando, mesmo fazendo tudo o que a gente fez, ainda há desfechos muito ruins. Tratar a tuberculose, ir atrás de contato, tem um impacto muito pequeno na redução. Nós temos uma história, não sei exatamente de quando, mas de alguns anos atrás, com as obras do PAC, que abriram uma rua nova numa área da comunidade. Houve uma redução muito mais importante nos casos de tuberculose do que com a nossa ação. Então, nós ficamos ali na sensação de enxugar gelo, porque se não tiver uma atuação no conjunto para trazer condições, não adianta falar que tem que lavar a mão se está faltando água. Muitas áreas na Rocinha não têm água.
Como tem sido a política de testagem – ou de não testagem – desde o início da pandemia? Quais as ações que foram tomadas?[2]
Desde o início, o que vimos é a ausência de qualquer política coordenada de testagem. Em geral, as pessoas que são testadas pelo SUS são aquelas que têm critério de SRAG, ou seja, que estão com sintomas graves e internadas em algum hospital ou UPA. Durante a maior parte do tempo esse foi o principal fluxo de testes do município do Rio de Janeiro e, acredito, na maior parte do Brasil. Após algumas semanas de pandemia, vimos muitas clínicas particulares disponibilizarem os testes, com preços em geral maiores do que 200 reais. Mas o Poder Público não deu uma resposta rápida a essa questão da testagem. Para exemplificar: em um dia normal no pico da pandemia, dos 80-100 casos suspeitos de Covid (síndromes gripais) que nós atendíamos por dia, uma média de cinco pessoas apresentava sintomas graves e precisava de encaminhamento ao hospital ou à UPA. Ou seja, de 100 casos suspeitos, apenas cinco tinham qualquer possibilidade de realizar o teste. Observamos também que o resultado dos testes demora muito para sair, pois temos acesso à plataforma que disponibiliza esses resultados. A demora, às vezes, chega a três semanas, um mês após a coleta. Vimos inúmeras vezes resultados positivos de pessoas que tinham falecido há três semanas, um mês. Isso com certeza se reflete na contagem de casos oficiais divulgada pelas secretarias de saúde que aparece na mídia todos os dias. Se temos tanta demora no resultado, é quase impossível termos um panorama confiável da pandemia em tempo real. Em geral, os números, tanto de casos quanto de óbitos confirmados, demoram para aparecer. Além dessa escassez de testagem para os casos suspeitos, percebemos que muitos casos graves também não eram testados.
Para exemplificar: muitas vezes encaminhávamos um paciente grave, com critério de SRAG (por exemplo, oximetria abaixo de 94%) para a UPA, conforme todos os protocolos indicam, pois o paciente precisava de suporte hospitalar. Esse paciente, sem dúvida, tem critério para ser testado. E muitas vezes a UPA ou o serviço de emergência não internava o paciente, às vezes, porque não havia leitos e as outras pessoas internadas estavam com um quadro clínico pior. E, se o paciente não é internado, ele não é notificado como SRAG e nem é testado. Então, isso mais uma vez reflete a subnotificação. O Brasil é o segundo país com menos testes por milhão de habitantes dentre os 10 países com mais casos de Covid, e acreditamos que isso seja por uma falta de política coordenada de testagem em quase todos os estados e municípios. Passamos por uma situação bastante desconfortável no mês de junho, quando a Prefeitura do Rio de Janeiro decidiu fazer um inquérito populacional para estimar a prevalência de pessoas que já tiveram contato com o Sars-Cov2, através da testagem com testes rápidos IgG/IgM.
A testagem da população é uma ferramenta importantíssima para conhecermos a evolução da pandemia e para o planejamento de políticas públicas para as próximas etapas da reabertura ou isolamento. O grande problema foi a metodologia da pesquisa. Fomos avisados numa sexta-feira a tarde que teríamos até a próxima quarta-feira (na prática, três dias) para sairmos na comunidade e realizarmos 270 testes. Além do teste, deveríamos aplicar um questionário com dados demográficos e perguntas sobre se a pessoa já havia apresentado sintomas. Nenhum dos entrevistadores/coletadores de dados foi capacitado nem instruído a coletar esses dados ou a coletar o teste rápido corretamente. Então, fomos nós médicos e os enfermeiros para nossas áreas, sem capacitação adequada de como coletar os dados, batendo nas casas das pessoas, sem saber se entrávamos ou não (pois muitas pessoas eram idosas, que deveriam estar em isolamento social, e nós somos profissionais da saúde, que têm contato direto com casos suspeitos de Covid). Quando questionamos a metodologia e a pressa com que tudo foi feito, houve pressão e até um certo assédio da gestão para que realizássemos a testagem. Além de todas essas questões, ainda há o problema da escolha de quem foi ou não testado, pois não houve uma randomização ou uma aleatoriedade da escolha, o que compromete a validade interna da pesquisa. E agora, vemos esses dados divulgados pela prefeitura, como se fossem extremamente confiáveis, quando nós que estamos “na ponta” e coletamos os dados, sabemos a quantidade de problemas e vieses que existem nessa pesquisa.
Como estão os cuidados de vocês mesmos, por exemplo, os cuidados em saúde mental? Quer dizer, no contexto da pandemia, como anda a saúde dos profissionais de saúde?
Tem sido bastante difícil, em graus e formas diferentes para cada um de nós. Nós tivemos vários profissionais, entre contratados e residentes, com o exame positivo. Não houve nenhum caso grave, não tivemos nenhum colega próximo que passou por uma situação grave, foram casos mais leves mesmo. Os profissionais dos grupos de risco estão bastante inseguros e vulneráveis. Não existe respaldo por parte da RioSaúde para afastamento desses profissionais para home office. Sabemos que em outros estados e municípios esse afastamento está bastante regulamentado e garantido. Já aqui no Rio de Janeiro, o sindicato das categorias, dos médicos, dos enfermeiros, entraram com uma liminar no Tribunal Regional do Trabalho para tentar conseguir um respaldo para que os profissionais do grupo de risco fossem afastados. A liminar da enfermagem, eles acataram e depois voltaram atrás. E a dos médicos nunca chegou a ser aceita, justamente com a justificativa de que está faltando médico, então, não se pode afastar os médicos do grupo de risco. Vemos que não existe um cuidado com o profissional que está lá. Chegaram a sugerir que o médico que se afastasse entrasse pelo INSS, sendo que eles não estão pagando o INSS.
Eles continuam a não pagar o INSS? Mesmo nesse momento?
Continuam, é uma denúncia bem recente. Inclusive, o Sindicato está entrando com outra ação porque tentaram resolver e conversar internamente, mas não houve negociação. Enfim, vários colegas e profissionais confirmaram que não houve nenhum depósito referente ao valor do INSS.
A nossa clínica tem por volta de 100 funcionários. Principalmente os agentes comunitários estão afastados por terem diabetes, hipertensão, por serem idosos. São 30 médicos, entre preceptores e residentes, creio que são 21 ou 22 que saíram por terem tossido, nariz escorrendo, terem tido algum sintoma gripal. Então, mais de 60% dos médicos nesses dois meses de pandemia se afastaram por terem ficado doentes. Apesar de desde o início não termos tido falta de EPI – em nenhum momento faltou máscara, faltou avental –, por ser uma doença transmissível, acabamos sendo bem expostos. De cuidado próprio, em um desses Grupos de Trabalho aqui da clínica, um desses grupos é de cuidado com esses profissionais. Temos feito algumas atividades aqui na clínica de alongamento, o educador físico aqui da clínica é uma pessoa fantástica. Ele está fazendo dança, a psicóloga está pensando em fazer alguns grupos de relaxamento e meditação, inclusive de atendimento dos funcionários que porventura acabaram se sentindo sobrecarregados. Enfim, todos nós passamos por isso porque aqui não foi fácil, não está sendo fácil, em casa não está sendo fácil para ninguém. Além disso, podemos incluir toda a insegurança de: “vou ter salário, não vou ter salário”; “vão pagar certo o meu salário ou não”; “vou pagar mês que vem o que estou devendo pra vocês, vou pagar no outro mês”. Além de toda a preocupação que nós temos com a nossa saúde, enfim, há esse agravante da segurança de trabalho, de saber se estaremos com o pagamento no final do mês.
Eu gostaria de comentar. De fato, é difícil estar em casa. Pessoalmente, eu acho que a minha saúde mental é melhor trabalhando do que se eu tivesse que ficar isolada fazendo home office ou se tivesse com o trabalho suspenso. Porque aqui a gente convive, a gente tem uma ótima relação, então, é muito bom manter a rotina, mas ao mesmo tempo eu percebo que estamos vivendo em um momento de muito sofrimento das pessoas. Pela pandemia, por exemplo, toda a hora atendemos alguém que perdeu familiar ou que ficou internado e ficou ruim. E mesmo assim, ontem eu estava pensando sobre isso porque eu atendi só pessoas que não tinham nada a ver com Covid. Só que foram todas consultas de saúde mental com pessoas em sofrimento muito grande e todas elas pioraram muito com a pandemia. Por exemplo, uma paciente minha que já é de muito tempo, sempre teve uma depressão grave, mas tinha alguma rede de apoio, e agora ficou sem rede. Então, ideação suicida pesada. E aí, a próxima consulta foi uma menina que estava tendo uma crise de ansiedade e a outra era também uma pessoa de saúde mental que estava mal. Ver isso todos os dias de alguma forma afeta. É um momento de bastante sofrimento para todo mundo, é difícil também, me sinto mais ansiosa, às vezes, o final de semana é ansiogênico porque não sair de casa é estranho. Uma coisa que me deixou mais ansiosa e que me deixa preocupada é o fato de que poderiam nos convocar para dar plantão em hospital de campanha. Se eu confiasse na gestão, a ponto de saber que: “bom, vão me colocar lá para ver uma enfermaria”, e atividades que mais ou menos é a nossa prática, não há problema em ir para o hospital de campanha num momento de necessidade. Agora, na situação atual, que nós vemos que as pessoas vão para o plantão e não tem intensivista, não tem aparelho, não tem como encaixar ventilador, então, é mais um fato gerador de ansiedade. Eu evito fazer coisas, como médica, que não tenha capacitação. Agora vou ser obrigada a fazer alguma coisa, talvez, até uma negligência com o paciente, ou uma imperícia de não saber, porque estão me obrigando a fazer algo que deveria ser feito por alguém mais qualificado, alguém daquela área. Isso também desgasta a saúde mental.
De novo por motivação política. Acho que é isso…nós estamos vivendo vários ataques que nos causam sofrimento. Nós voltamos nisso, mas é porque é um acúmulo que já estava transbordando e, nesse momento, vem uma situação de uma pandemia, que por ela, sozinha, já é motivo para deixar as pessoas com algum grau de sofrimento, ansiosas, e sentindo isso tudo.
Gostaríamos que vocês falassem um pouco sobre os procedimentos, os fluxos, enfim, o manejo dos mortos. Como isso tem sido feito? Vocês foram orientados em alguma direção?
Temos o exemplo dessa paciente que foi a óbito em casa e que eu fui coletar o swab de coronavírus. Inicialmente, foi uma paciente que veio na UPA no dia anterior, foi liberada para ir para casa e morreu menos de 12 horas depois. Era uma mulher de 45 anos, ela faleceu em casa com a filha de quatro anos, moravam só as duas. Eu conhecia a paciente, já havia atendido ela muitas vezes. Decidi não dar a declaração de óbito por, na hora, não saber se tinha sido causa natural. Ela tinha hipertensão, mas era uma pessoa mais ou menos jovem. Não sabíamos o motivo pelo qual ela havia falecido e como não havia como garantir que não fosse uma causa externa, o fluxo seria o Instituto Médico Legal, a realização da autópsia e a conclusão da morte. Então, eu subi para conversar com as vizinhas, coletei o swab de coronavírus, fiz um atestado à mão, dizendo que ela estava morta – sem ser a declaração de óbito –, e orientei sobre o fluxo para a vizinha. O que aconteceu foi: eles foram na polícia, a polícia disse que não era com eles naquele momento, que eles tinham que falar com a funerária. Eles falaram com a funerária e a funerária tinha um médico que deu uma declaração de óbito de infarto – nunca tinha visto a paciente –, deu uma declaração de óbito de infarto e ela foi…eu não sei nem se naquele momento removeram o corpo com os cuidados de Covid porque era bem no início da pandemia. Quando eu fui coletar o exame, eu nem achava que era um caso tão suspeito, mas veio positivo. Então, ela tem uma declaração de óbito de infarto feita por um médico que, segundo a agente de saúde que estava lá, olhou para ela e disse: “ah, ela tem um sangue no nariz, isso é infarto”. Se nós não tivéssemos coletado o exame dela já seria uma morte por infarto. Houve outros óbitos domiciliares que vimos funcionar mais ou menos assim.
O problema com o manejo das mortes domiciliares é algo que já acontece, independente da pandemia ou não. Faz parte do nosso trabalho; é papel do médico de família declarar o óbito do paciente que você acompanha e que você imagina qual é a causa da morte. Mas mesmo quando nós conseguimos ir, quando nós sabemos, isso acaba acontecendo com dificuldades, por exemplo, no acesso aos locais onde os pacientes moram, mas sempre que nós temos uma causa desconhecida, que nós não nos sentimos confortáveis para declarar o óbito, existe essa dificuldade, nunca sabemos como orientar as famílias. Esse fluxo que é: vai na polícia e faz o boletim de ocorrência, às vezes funciona, às vezes não. Então, era algo que já era confuso e agora na pandemia ficou mais ainda.
Talvez valha mencionar que nós recebemos um indicativo, de uma conversa super informal, de que começaríamos a fazer o preparo dos corpos. O pessoal veio aqui na clínica, com muita naturalidade dizendo que aqui era um grande foco, que iria morrer muita gente e que nós deveríamos ficar responsáveis por fazer esse manejo. Argumentamos que precisávamos desse fluxo oficialmente, que era um absurdo ser passado dessa maneira e que nós precisávamos discutir, mas isso acabou não se materializando enquanto recomendação oficial. Depois, num segundo momento, isso foi discutido em outras instâncias, mas também não chegou oficialmente nenhuma recomendação do tipo. O que nós vemos é uma descoordenação total. O que nós vemos são esses espaços sendo preenchidos por…sei lá, vem alguém da funerária, dá uma declaração de óbito qualquer e essa pessoa vai seguir um fluxo paralelo, mas aí não tem nenhum preparo oficial de como manejar esses corpos. Até agora, não temos visto. Começamos a receber agora alguns sacos e um EPI diferente para fazer o manejo, teoricamente, do corpo, mas isso não veio como recomendação oficial e não pretendemos seguir isso. Primeiro, porque entendemos que não temos treinamento para isso. Segundo, porque somos mais bem utilizados cumprindo outros papéis. É algo muito “fora da casinha”, isso vir de uma maneira totalmente informal e eles esperarem que nós iremos preencher esse vazio sanitário.
Isso das funerárias terem um médico para emitir a declaração de óbito é algo comum?
Eu não posso afirmar com certeza, mas acredito que aqui no Rio de Janeiro é comum. Já ouvi isso em algumas situações, de que houve um gargalo para a declaração de óbito e que se resolveu com a funerária.
Acredito que isso dá conta de um problema crônico no Rio de Janeiro, que é o problema dos óbitos domiciliares. As pessoas morrem em casa, mas no Rio não tem nenhum serviço organizado de verificação de óbitos. Qualquer óbito que acontece sem assistência, sem um médico assistente, deveria passar pelo IML. No Rio, o IML é completamente sub financiado, só atende casos de violência clara. Só se a pessoa estiver esfaqueada ou com um tiro é que vai ser atendido no IML. Suspeita de envenenamento, outras causas de morte, nem passa perto do IML. Então, acredito que esse médico da funerária, ele é uma figura mais ou menos comum. Claramente não está certo, mas acho que ocorre porque é uma situação muito desgastante para a família. É desgastante quando as famílias têm que ficar na hora que a pessoa morre correndo atrás de atestado de óbito para poder dar entrada na funerária. Então, eu acho que as funerárias já têm alguns contatos. Quero pensar que não sejam ilegais e estão atestando óbitos que não são, mas muito por conta dessa ausência de espaço do serviço público para facilitar esse momento que já é muito ruim. É um momento super traumático na vida das pessoas e tem muita gente que não tem um médico que possa atestar. Se for um de nós, vamos conseguir um médico para fazer, mas não é o comum da população em geral.
Comments are closed for this post.